Риэко таблетки покрытые пленочной оболочкой 0,5мг+40мг+1мг №28

Взаимодействие с другими препаратами

Рекомендации в отношении лекарственного взаимодействия препарата Риэко® основаны на исследованиях лекарственных взаимодействий отдельных компонентов, входящих в его состав.
Вероятность влияния других лекарственных препаратов на компоненты препарата Риэко®
Релуголикс
Пероральные ингибиторы Р-гликопротеина (P-gp)
Не рекомендуется одновременное применение препарата Риэко® с пероральными ингибиторами P-gp. Релуголикс является субстратом P-gp (см. раздел "Фармакокинетика"), и в исследовании лекарственного взаимодействия релуголикса с эритромицином, умеренным ингибитором P-gp и цитохрома CYP3A4, AUC и C_max релуголикса возрастали в 4.1 и 3.8 раза соответственно. Одновременное применение ингибиторов P-gp может приводить к увеличению экспозиции релуголикса. К таким препаратам относятся некоторые противомикробные лекарственные препараты (например, эритромицин, кларитромицин, гентамицин, тетрациклин), противогрибковые лекарственные препараты (кетоконазол, итраконазол), антигипертензивные лекарственные препараты (например, карведилол, верапамил), антиаритмические лекарственные препараты (например, амиодарон, дронедарон, пропафенон, хинидин), антиангинальные лекарственные препараты (например, ранолазин), циклоспорин, ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита C (HCV) (например, ритонавир, телапревир). Если одновременного применения с пероральными ингибиторами P-gp (например, азитромицин) 1 или 2 раза в сутки избежать невозможно, следует разделить прием препарата Риэко® и ингибитора P-gp. Препарат Риэко® необходимо принять в первую очередь, а ингибитор P-gp — не менее чем через 6 часов. Также необходимо осуществлять более тщательное наблюдение за пациентками в отношении развития нежелательных реакций.
Сильные индукторы цитохрома CYP3A4 и/или P-gp
Одновременное применение препарата Риэко® с сильными индукторами CYP3A4 и/или P-gp не рекомендуется. В клиническом исследовании взаимодействия с рифампицином, представляющим собой сильный индуктор CYP3A4 и P-gp, показатели C_max и AUC релуголикса снижались на 23% и 55% соответственно. Лекарственные препараты, вызывающие сильную индукцию CYP3A4 и/или P-gp, такие как противосудорожные препараты (например, карбамазепин, топирамат, фенитоин, фенобарбитал, примидон, окскарбазепин, фелбамат), противомикробные лекарственные препараты (например, рифампицин, рифабутин, гризеофульвин), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), бозентан и ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита C (например, ритонавир, боцепревир, телапревир), а также ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, эфавиренз), могут уменьшать плазменные концентрации релуголикса и приводить к снижению терапевтического эффекта.
Ингибиторы CYP3A4
Одновременное применение релуголикса с сильными ингибиторами CYP3A4, не ингибирующими P-gp (вориконазол), не приводило к клинически значимому увеличению экспозиции релуголикса. Кроме того, согласно результатам исследования взаимодействия, одновременное применение препарата Риэко® с аторвастатином, представляющим собой слабый ингибитор фермента CYP3A4, не приводило к клинически значимому изменению экспозиции релуголикса.
Оценка влияния одновременного приема лекарственных препаратов на экспозицию релуголикса по результатам клинических исследований и рекомендации по применению обобщены в таблице 1.
Таблица 1. Влияние одновременного приема лекарственных препаратов на экспозицию релуголикса (AUC0-∞, C_max; в порядке убывания величины экспозиции) по данным клинических исследований и соответствующие рекомендации

Режим дозирования сопутствующего препарата	Режим дозирования релуголикса	Изменение AUC0–∞ релуголикса*	Изменение Cmax релуголикса*	Рекомендации
Эритромицин 500 мг 4 раза/сут многократно	40 мг однократно	Увеличение в 4.1 раза	Увеличение в 3.8 раза	Одновременное применение препарата Риэко® с эритромицином и другими пероральными ингибиторами P-gp не рекомендуется. Если одновременного применения с пероральными ингибиторами P-gp (например, азитромицином) 1 или 2 раза в сутки избежать нельзя, следует принять препарат Риэко® в первую очередь, а ингибитор P-gp— не менее чем через 6 часов. Также необходимо осуществлять более тщательное наблюдение за пациентками в отношении развития нежелательных реакций.
Азитромицин 500 мг однократно	120 мг однократно**	Увеличение в 1.5 раза	Увеличение в 1.6 раза	—
Азитромицин 500 мг однократно через 6 ч после приема релуголикса	—	Увеличение в 1.4 раза	Увеличение в 1.3 раза	—
Вориконазол 200 мг 2 раза/сут многократно	40 мг однократно	Увеличение на 51%	Увеличение на 21%	При одновременном применении релуголикса с ингибиторами изофермента CYP3A4, не обладающими ингибирующим действием на P-gp, коррекция дозы не рекомендуется.
Флуконазол 200 мг 1 раз/сут многократно	40 мг однократно	Увеличение на 19%	Увеличение на 44%	—
Аторвастатин 80 мг 1 раз/сут многократно	40 мг однократно	Снижение на 5%	Снижение на 22%	—
Рифампицин 600 мг 1 раз/сут многократно	40 мг однократно	Снижение на 55%	Снижение на 23%	Одновременное применение препарата Риэко® с рифампицином и другими комбинированными индукторами P-gp и мощными индукторами изофермента CYP3A4 не рекомендуется, поскольку эффективность релуголикса, входящего в состав препарата Риэко®, может быть снижена.

* Данные, представленные в виде кратного изменения, являются отношением значения показателя на фоне сопутствующей терапии к значению показателя при монотерапии релуголиксом. Данные, представленные в виде процентного изменения, являются разницей в процентах между значением показателя на фоне сопутствующей терапии и значением показателя при монотерапии релуголиксом.
** Взаимодействие с дозой 40 мг не изучалось, но предполагается, что влияние будет выражено сильнее.
AUC - площадь под фармакокинетической кривой; C_max - максимальная концентрация.
Эстрадиол и норэтистерона ацетат
Ингибиторы CYP3A4
Лекарственные препараты, ингибирующие активность печеночных ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, например, кетоконазол, могут повышать концентрацию циркулирующих эстрогена и норэтистерона, являющихся компонентами препарата Риэко®.
Индукторы ферментов системы CYP450
Метаболизм эстрогенов и прогестагенов может увеличиваться при одновременном применении субстанций с установленной способностью индуцировать ферменты, метаболизирующие лекарственные средства, особенно ферменты системы цитохрома Р450, например, противосудорожных средств (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) или противомикробных средств (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз).
Ритонавир, телапревир и нелфинавир, хотя и известны как сильные ингибиторы, также являются индукторами и могут снижать экспозицию эстрогенов и прогестагенов.
Растительные препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), могут индуцировать метаболизм эстрогенов и прогестагенов. Усиление метаболизма эстрогенов в клинических условиях может привести к снижению эффективности в отношении предотвращения потери костной ткани. В связи с этим длительное одновременное применение индукторов печеночных ферментов с препаратом Риэко® не рекомендуется.
Вероятность влияния компонентов препарата Риэко® на другие лекарственные препараты.
Релуголикс
Релуголикс является слабым индуктором CYP3A4. После одновременного применения с релуголиксом в суточной дозе 40 мг значения AUC и C_max мидазолама, чувствительного субстрата CYP3A4, снижались на 18% и 26% соответственно. Однако на основании данных клинического исследования с мидазоламом, клинически значимого влияния релуголикса на другие субстраты CYP3A4 не ожидается.
Релуголикс ингибирует белок резистентности рака молочной железы (BCRP) in vitro. Было проведено исследование его взаимодействия с розувастатином, являющимся субстратом BCRP и транспортного полипептида органических анионов 1B1 (OATP1B1). После одновременного применения с релуголиксом в суточной дозе 40 мг значения AUC и C_max розувастатина снижались на 13% и 23% соответственно. Эти эффекты расцениваются как клинически незначимые, поэтому коррекция дозы розувастатина при одновременном применении с препаратом Риэко® не требуется. Клиническое влияние препарата Риэко® на другие субстраты BCRP не изучалось, и его значимость для других субстратов BCRP неизвестна.
Применение релуголикса в дозе 40 мг может вызывать сатурацию P-gp в кишечнике, поскольку релуголикс обладает сверхлинейной дозозависимой фармакокинетикой в диапазоне доз 10–120 мг, что может увеличивать всасывание одновременно применяемых препаратов, представляющих собой чувствительные субстраты P-gp. При одновременном применении с релуголиксом клинически значимых изменений в фармакокинетике дабигатрана этексилата (субстрата P-gp) не наблюдалось. Клинически значимого влияния релуголикса на другие субстраты P-gp не ожидается.
Эстрадиол и норэтистерона ацетат
Лекарственные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены, могут влиять на метаболизм некоторых других действующих веществ. Соответственно, при одновременном применении с препаратом Риэко® их концентрации в плазме крови могут увеличиваться (например, циклоспорин) или уменьшаться (например, ламотриджин). Может потребоваться коррекция дозы этих лекарственных препаратов.

Особые указания

Препарат Риэко® может быть назначен только после проведения тщательной диагностики.
Медицинские осмотры/консультации
Перед началом или возобновлением приема препарата Риэко® необходимо собрать подробный медицинский анамнез (в том числе семейный анамнез). Необходимо измерить АД, провести физикальное обследование, руководствуясь информацией о противопоказаниях (см. раздел "Противопоказания"), особых указаниях и мерах предосторожности (см. раздел "Особые указания"). Во время лечения необходимо проводить периодические медицинские обследования пациентки в соответствии со стандартами клинической практики.
Прием любых гормональных контрацептивов должен быть прекращен перед началом приема препарата Риэко® (см. раздел "Противопоказания"). Как минимум в течение одного месяца после начала лечения следует применять негормональные методы контрацепции. Перед началом или возобновлением приема препарата Риэко® необходимо исключить наличие беременности.
Риск тромбоэмболических нарушений
Применение лекарственных препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены, увеличивает риск артериальной или венозной тромбоэмболии (АТЭ или ВТЭ) по сравнению с отсутствием терапии.
Риск развития АТЭ/ВТЭ при применении препарата Риэко® не установлен. Содержание эстрогена и прогестагена в препарате Риэко® ниже, чем в комбинированных гормональных контрацептивах, при этом в состав препарата Риэко® входит релуголикс, представляющий собой антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), который подавляет продукцию эстрогенов и прогестерона яичниками. Содержание эстрадиола на фоне применения препарата Риэко® находятся в пределах диапазона, характерного для ранней фолликулярной фазы менструального цикла (см. раздел "Фармакологическое действие").
При возникновении АТЭ/ВТЭ лечение должно быть немедленно прекращено. Препарат Риэко® противопоказан к применению у женщин с венозными или артериальными тромбоэмболическими нарушениями в настоящее время или в анамнезе (см. раздел "Противопоказания").
Факторы риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих препараты, в состав которых входят эстрогены и прогестагены, может существенно возрастать при наличии дополнительных факторов риска, особенно при сочетании нескольких факторов (см. таблицу 2).
Таблица 2. Факторы риска ВТЭ

Фактор риска	Комментарий
Ожирение (ИМТ более 30 кг/м²)	Риск существенно возрастает при увеличении ИМТ.
Длительная иммобилизация, обширное хирургическое вмешательство или травма	В таких ситуациях рекомендуется прекратить прием препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее, чем за 4 недели) и возобновить его не ранее, чем через 2 недели после полного восстановления подвижности.
Отягощенный семейный анамнез (случаи ВТЭ у родного брата, родной сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет)	При подозрении на наследственную предрасположенность к ВТЭ женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту до принятия решения о назначении лекарственного препарата.
Другие заболевания, связанные с риском развития ВТЭ	Злокачественное новообразование, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
Возраст	Особенно после 35 лет.

Необходимо учитывать повышенный риск тромбоэмболии во время беременности и особенно в течение первых 6 недель послеродового периода (см. раздел "Беременность и лактация").
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)
При появлении симптомов женщине необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она принимает препарат Риэко®.
Возможные симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ):
— односторонний отек голени и/или стопы или отек ноги вдоль вены;
— боль или болезненность в ноге в положении стоя или при ходьбе;
— повышение температуры пораженной ноги;
— покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Возможные симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):
— внезапное появление необъяснимой одышки или учащенного дыхания;
— внезапный кашель, который может быть связан с кровохарканьем;
— резкая боль в грудной клетке;
— тяжелое предобморочное состояние или головокружение;
— учащенное или неритмичное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (такие как одышка, кашель) неспецифичны и могут быть неверно расценены как признаки более частых или менее тяжелых заболеваний (например, инфекций дыхательных путей).
Факторы риска артериальной тромбоэмболии (АТЭ)
В ходе эпидемиологических исследований была выявлена связь между применением препаратов, содержащих эстрогены/прогестагены, и повышенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или острых нарушений мозгового кровообращения (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Случаи артериальной тромбоэмболии могут привести к летальному исходу.
Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих препараты, в состав которых входят эстрогены и прогестагены, может существенно возрастать при наличии дополнительных факторов риска, особенно при сочетании нескольких факторов (см. таблицу 3 ниже).
Таблица 3. Факторы риска АТЭ

Фактор риска	Комментарий
Возраст	Особенно после 35 лет.
Курение	Женщинам необходимо рекомендовать воздержаться от курения в случае применения препарата Риэко®.
Артериальная гипертензия	—
Ожирение (ИМТ более 30 кг/м²)	Риск существенно возрастает при увеличении ИМТ.
Отягощенный семейный анамнез (случаи АТЭ у родного брата, родной сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет)	При подозрении на наследственную предрасположенность к АТЭ женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту до принятия решения о назначении лекарственного препарата.
Мигрень	Увеличение частоты или тяжести приступов мигрени на фоне применения препарата является основанием для его немедленной отмены, поскольку эти симптомы могут быть предвестниками нарушения мозгового кровообращения.
Другие заболевания, сопровождающиеся нежелательными сосудистыми явлениями	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, клапанный порок сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.

Симптомы АТЭ
При появлении симптомов женщине необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она принимает препарат Риэко®.
Возможные симптомы нарушения мозгового кровообращения:
— внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела;
— внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации;
— внезапно возникшая спутанность сознания, нарушение речи или ее понимания;
— внезапное нарушение зрения в одном или в обоих глазах;
— внезапная, сильная или длительная головная боль без видимых причин;
— потеря сознания или обморок, которые могут сопровождаться судорогами.
Преходящий характер симптомов указывает на транзиторную ишемическую атаку.
Возможные симптомы инфаркта миокарда:
— боль, чувство дискомфорта, сдавления или тяжести, ощущение стеснения или распирания в груди, руке или за грудиной;
— ощущение дискомфорта, распространяющееся на область спины, нижней челюсти, горла, руки, живота;
— ощущение переполненности живота, нарушения пищеварения или удушья;
— потливость, тошнота, рвота или головокружение;
— сильно выраженная слабость, тревожность или одышка;
— учащенное или неритмичное сердцебиение.
Риск снижения минеральной плотности костной ткани (МПК)
После первоначального клинически незначимого снижения через 12-24 недели приема препарата МПК стабилизируется и в дальнейшем остается стабильной (по результатам наблюдений за 2 года). Среднее снижение МПК в течение первого года приема препарата Риэко® составляет 0.69%.
Тем не менее у 21% пациенток наблюдалось снижение МПК более чем на 3%. Поэтому через 52 недели лечения рекомендуется провести денситометрию (DXA-сканирование) и повторять ее по необходимости. В зависимости от степени изменения МПК может потребоваться пересмотр соотношения польза – риск препарата Риэко®.
У пациенток с переломом вследствие незначительной травмы в анамнезе или другими факторами риска развития остеопороза или потери костной ткани, в т.ч. у пациенток, получающих медикаментозную терапию, которая может повлиять на МПК, перед началом лечения необходимо оценить пользу и риск приема препарата Риэко®. У таких пациенток рекомендуется выполнить DXA-сканирование перед началом лечения препаратом Риэко®. Не следует начинать лечение препаратом Риэко®, если риск, связанный с потерей МПК, превышает потенциальную пользу от лечения.
Опухоли или заболевания печени
Противопоказано применение препарата Риэко® у женщин с доброкачественными и злокачественными опухолями печени или заболеваниями печени до нормализации показателей ее функции (см. раздел "Противопоказания"). При развитии желтухи необходимо прекратить прием препарата.
В ходе клинических исследований бессимптомное транзиторное повышение АЛТ в сыворотке крови по меньшей мере в 3 раза относительно верхней границы диапазона референтных значений наблюдалось у <1% участников, получавших препарат Риэко®. При резких отклонениях показателей печеночных проб может потребоваться отмена препарата Риэко® до нормализации этих показателей.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациенток с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени происходит увеличение уровня системного воздействия релуголикса (см. раздел "Фармакокинетика"), тем не менее коррекция дозы не требуется (см. раздел "Режим дозирования"). Количество релуголикса, удаляемое из организма путем гемодиализа, неизвестно.
Изменение характера менструальных кровотечений
Пациентки должны быть проинформированы о том, что в течение первых двух месяцев приема препарата Риэко® может наблюдаться уменьшение объема менструальной кровопотери или аменорея.
В ходе осмотра на 24-й неделе у женщин, получавших препарат Риэко® по поводу миомы матки, часто наблюдались аменорея (51.6%) или циклические кровотечения (15.4%), тогда как у остальных (31.9%) отмечались нерегулярные кровотечения. Кроме того, во время осмотров на 52-й и 104-й неделях у 70.6% и 58.3% женщин, принимавших препарат Риэко, соответственно наблюдалась аменорея.
У большинства пациенток с эндометриозом (65.2%) на 24-й неделе лечения наблюдалась аменорея. На 52-й и 104-й неделях их доля увеличилась до 76.6% и 82.3% соответственно.
При стойких обильных кровотечениях пациенткам необходимо сообщить об этом лечащему врачу.
Контрацептивные свойства препарата Риэко®
Препарат Риэко® обеспечивает надежный контрацептивный эффект при его использовании в течение не менее 1 месяца (см. раздел "Режим дозирования"). Однако женщин, способных к деторождению, следует предупредить о том, что овуляция возобновится вскоре после прекращения лечения. Таким образом, сразу после прекращения лечения женщине необходимо начать использовать альтернативные методы контрацепции.
Затруднение распознавания беременности
У женщин, принимающих препарат Риэко®, часто наблюдается аменорея, уменьшение объема, интенсивности или длительности менструальных кровотечений.
Изменения характера менструального кровотечения могут затруднять своевременное распознавание беременности. При подозрении на наличие беременности следует выполнить тест на беременность, и в случае положительного результата — прекратить прием препарата Риэко®.
Экспульсия миоматозного узла
Подслизистые миомы матки наблюдаются часто (у 15–20% женщин с миомами матки), и иногда они могут пролабировать через шейку матки или изгоняться, что может сопровождаться преходящим усилением маточного кровотечения. Женщины с диагностированными подслизистыми миомами матки или подозрением на них должны быть проинформированы о возможности пролапса или экспульсии миоматозного узла во время приема препарата Риэко®, поэтому в случае, если после улучшения симптомов на фоне лечения препаратом Риэко® вновь возникает тяжелое кровотечение, им следует обратиться к своему лечащему врачу.
Депрессия
Женщины с депрессией в анамнезе должны находиться под тщательным наблюдением и прекращать лечение препаратом Риэко® при рецидиве серьезного депрессивного эпизода. На сегодняшний день объем имеющихся данных о взаимосвязи между приемом препарата Риэко® или других препаратов, содержащих эстрадиол и прогестины, и развитием депрессии или ухудшением течения уже имеющейся у женщины депрессии ограничен. При появлении перепадов настроения и симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала лечения, женщине необходимо обратиться к своему лечащему врачу.
Артериальная гипертензия
Хотя у многих женщин, принимающих препарат Риэко®, отмечается небольшое повышение артериального давления, случаи клинически значимого повышения артериального давления наблюдаются редко. Однако при развитии стойкой клинически значимой артериальной гипертензии на фоне применения препарата Риэко® следует назначить женщине гипотензивную терапию и оценить целесообразность дальнейшего приема препарата. Если прием препарата Риэко® был временно прекращен, его можно возобновить при условии, что на фоне гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД.
Заболевания желчного пузыря
Были получены сообщения о развитии или ухудшении течения таких состояний как заболевание желчного пузыря, желчнокаменная болезнь и холецистит при использовании эстрогенов или прогестагенов, в том числе препарата Риэко®, однако связь этих заболеваний с приемом препарата Риэко® не доказана.
Лабораторные анализы
Использование эстрогенов и прогестагенов может влиять на результаты ряда лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, концентрацию в плазме крови транспортных белков, таких как кортикостероид-связывающий глобулин и фракции липидов/липопротеинов, некоторые показатели углеводного обмена и показатели свертывания крови и фибринолиза. Эти изменения лабораторных показателей, как правило, остаются в пределах диапазона нормальных значений.
Вспомогательные вещества
Препарат Риэко® содержит лактозу.
Данный лекарственный препарат не следует принимать пациенткам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Препарат Риэко® не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.
Передозировка
Здоровые мужчины и женщины однократно принимали релуголикс в дозе до 360 мг (в 9 раз больше рекомендованной клинической дозы 40 мг), в целом, препарат хорошо переносился.
В ходе клинических исследований релуголикса в комбинации с эстрадиолом и норэтистерона ацетатом были зарегистрированы случаи приема препарата в дозах, двукратно превышающих терапевтические, без развития каких-либо нежелательных явлений.
Симптомы: передозировка эстрадиолом и норэтистерона ацетатом может вызвать тошноту и рвоту, а у женщин может отмечаться кровотечение отмены.
Лечение: в случае передозировки рекомендуется поддерживающая терапия. Количество релуголикса, эстрадиола или норэтистерона, удаляемое из организма путем гемодиализа, неизвестно.
Дети
Случаев серьезных нарушений здоровья у детей младшего возраста, случайно проглотивших большие количества лекарственных препаратов, содержащих эстрогены, зарегистрировано не было.